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A importância da Fisioterapia na ATM

A articulação temporomandibular é uma das articulações mais complexas do nosso corpo unindo a mandíbula ao crânio e permite falar, mastigar, deglutir e realizar movimentos mímicos.

A articulação temporomandibular abre e fecha-se todos os dias numa média de 1500 a 2500 vezes, sendo expectável que qualquer alteração possa ter consequências negativas. A causa deste tipo de transtornos da ATM pode estar na musculatura periarticular ou na própria articulação. Factores como um traumatismo cervical, problema dentário, postura de anteriorização da cabeça, deficit proprioceptivo ou alterações morfo-estruturais podem determinar uma assimetria na oclusão ou disfunção de movimento.  

 

Os sinais e sintomas mais comuns são:

- Dor orofacial - é o sintoma mais comum, podendo surgir uni ou bilateralmente na região da articulação temporo-mandibular e/ou nos músculos da mastigação, bem como, na região craniana;

- Ruídos articulares - Poderão surgir sobre a forma de estalidos ou crepitações;

- Movimento mandibular assimétrico - se a mobilidade de um dos côndilos estiver limitada, o outro sofrerá uma alteração biomecânica compensatória, resultando numa hipermobilidade contra lateral;

- Desvios laterais mandibulares na abertura da boca – causas de disfunção muscular ou morfo-estrurais;

- Limitação da abertura da boca;

- Cefaleias;

- Vertigens e Zumbidos - podem estar associadas a disfunção do osso temporal, lesão da artéria vertebral por múltiplas lesões cervicais, hipertensão arterial intracraniana, a lesão da carótida por lesão do osso temporal ou esfenóide, entre outros;

- Cervicalgia - alterações dos alinhamentos cervical e mandibular.

 

Prevalência – Mulheres com idade média de 29 anos. Existe hipermobilidade em 50% dos casos.

Algumas patologias associadas – Bruxismo, hipo-hipermobilidades, sinovites; má oclusão, alterações labiais; alterações musculares, artroses, entre outros.

 

Tratamento

O tratamento da ATM muitas vezes é multidisciplinar, sendo normalmente efectuado por profissionais de diversas áreas de odontologia e também, quando necessário, com o auxílio de profissionais de outras áreas da saúde (como o Fisioterapeuta especialista), devido a infinidade de factores causais.

                        A combinação de terapia manual, exercícios activos, reeducação postural e técnicas de relaxamento muscular, pode ser efectiva, a curto prazo, na diminuição da dor e limitação funcional e na normalização do movimento de abertura da boca. O quadrante superior, isto é, o sistema estomatognático, a cervical e o ombro, devem ser avaliados em utentes com sintomas mais complexos ou persistentes a nível da região cervical e da cabeça.

                        Há que assinalar que muitos pacientes passam por uma série de médicos e especialistas (incluindo Psicólogos e Psiquiatras) até chegar á conclusão que as suas queixas têm origem na ATM. Consultar um Médico especialista em Maxilo-facial ou Fisioterapeuta especialista em ATM pode ser determinante para um correcto diagnóstico.

Ler é compreender e interpretar, é o processo que permite descodificar sinais gráficos e extrair informação. Embora seja uma competência fundamental, aprender a ler é um processo complexo, multifacetado, dinâmico e individualmente experienciado.

Escrever é transpor uma mensagem oral em sinais gráficos com significado. Ao contrário do desenvolvimento da linguagem oral, o processo de leitura e escrita não é um processo implícito, isto é, necessita de ser ensinado de forma explícita.

O processo de leitura e de escrita passa pelas seguintes fases:

 

  • Descodificação de letras e palavras (perceção e análise visual dos grafemas)

  • Correspondência símbolo-som (grafema-fonema)

  • Significação (envolve estrutura frásica com significado)

As causas das dificuldades são várias. Podem advir do desenvolvimento linguístico, do desenvolvimento psicomotor, de problemas emocionais (QE), do desenvolvimento cognitivo, da imaturidade ou de um meio ambiente desfavorável à sua estimulação.

Para desenvolver um plano de reeducação temos de considerar três variantes, o neurológico, o psicológico e o pedagógico. Este plano é individualizado e específico para cada criança/jovem, tendo em conta a sua maturidade e nível linguístico.

Os sinais de alerta que uma criança/jovem apresenta nas dificuldades de aprendizagem não estão somente nas negativas dos testes escolares ou de final do período.

Apresentamos alguns sinais de alerta:

 

  • Falta de concentração na realização das tarefas escolares;

  • A perda do orgulho pelo trabalho escolar;

  • Dificuldade ou falta de interesse na leitura/escrita;

  • Dificuldades de interpretação;

  • Lentidão acentuada e esforço excessivo na realização de tarefas;

  • Alterações emocionais (ansiedade, perda de confiança/autoestima, comportamento antissocial);

O  plano de reeducação específico e individualizado deverá ser composto por uma equipa multidisciplinar que aborda diferentes estratégias. Cada aluno é um caso específico, com características e capacidades diferentes, interesses diversos e personalidades únicas e desiguais.

Neste sentido, procuramos promover as funções globais do aluno através de estratégias adaptadas e refletidas.

Não menos importante são as metodologias de estudo personalizadas que desenvolvemos, com e para cada aluno, que se tornam ferramentas facilitadoras no processo de aprendizagem.

A base de toda esta reeducação tem como objectivo fulcral desenvolver e promover a autonomia, preparando crianças e jovens para a vida adulta.

Leonor Sofia Paiva Barruncho – Terapeuta da Fala

Trazemos esta semana um tema actual sobre as lesões e mecanismos de lesão mais frequentes na prática da dança, baseado na nossa experiência e na literatura mais recente.

 

Como sabemos, os melhores bailarinos iniciam a prática de dança desde tenra idade, e com isso, estão desde muito novos sujeitos a treinos de alta intensidade que envolvem muito impacto físico o que pode vir a ser prejudicial na sua saúde futura, desenvolvendo não só lesões maioritariamente por sobrecarga ou até mesmo por traumatismo directo, como também alterações a nível metabólico ou nutricional. A nível músculo-esquelético, sendo sobretudo o tipo de lesões em que mais podemos interferir, destacam-se as lesões dos tecidos moles tais como ruturas musculares, tendinopatias por subreuso e as fracturas de stress, lesões estas que podem ganhar um avançado nível de cronicidade. (Musculoskeletal injuries and pain in dancers: a systematic review update; Jacobs CL, Hincapié CA, Cassidy JD; 2012)

 

Nos bailarinos, a maioria das lesões têm incidência nos membros inferiores destacando-se o posterior ankle inpingement syndrom, devido à posição de “pontas”, onde há um pinçamento das estruturas moles posteriores da tibiotársica devido à posteriorização do calcâneo em relação ao astrágalo e as tendinopatias (principalmente do tendão de aquiles). Contudo, muitas outras lesões são prevalentes e de toda a importância referir:

· Coluna lombar: dor não especifica na região lombar, geralmente aliviada com terapia manual, alongamentos e reeducação postural. Pode também estar afectado o nervo ciático devido a "posturas" incorretas que levam ao pinçamento do mesmo pelos rotadores externos da anca, ou por traumatismo directo.

· Anca: Lesões musculares por sobreuso, principalmente no costureiro, por este ser um musculo muito solicitado em passos com flexão e rotação externa da anca; Bursite trocantérica devido ao ressalto do Psoas-Íliaco no pequeno trocânter durante as rotações da anca; Femoro-acetabular impingement por traumatismo directo.

· Joelho: Sindrome femoro-patelar, devido ao uso continuado de rotação externa da tíbia. Esta rotação é feita com o pé apoiado no solo, enquanto no joelho acontece um movimento de rotação interna (do fémur em relação à tibia), fazendo alterar a tensão muscular ao nível dos estabilizadores externos e internos da patela.

· Tibiotársica: Posterior ankle impingement syndrom; tendinopatia do tendão de aquiles e do longo flexor do hallux; anterior ankle impingment, principalmente em “pés cavos”, devido á formação de osteófitos na face anterior, distal da tíbia devido a microtraumas resultantes de receções ao solo após saltos repetidos.

· Pé: Metatarsalgia, mais recorrentes em “ pés planos” devido ao stress recebido pelos metatarsos (especialmente o primeiro), que resultam em fracturas por microtraumas; Hallux Valgus devido à tensão excessiva ao nível da metatarso.falângica do primeiro dedo criada de forma a compensar a falta de rotação externa das ancas; Hallux rigidus, uma dor aguda na extensão do primeiro dedo, com limitação articular para extensão, devido à presença de osteófitos na face dorsal do metatarso.

(Dancers and musicians injuries; Rietveld AB; 2013)

 

Tendo em conta o vasto leque de possiveis lesões a ocorrer durante a dança, podemos concluir que no nosso plano de tratamentos, não só de intervenção mas como de prevenção, deverão estar incluídos exercícios de alongamento, fortalecimento global, RPG, propriocepcão e coordenação motora sempre aliados a treino de resistência tanto muscular como cardiovascular. Assim, daremos o nosso melhor para garantir que os nossos atletas/bailarinos estão na sua melhor condição física, e que temos um papel essencial na sua performance.

 

Com este pequeno resumo, esperamos ter alertado não só os bailarinos como também Fisioterapeutas que trabalhem nesta área para qual o tipo de lesões mais frequentes na dança, tão bem como o de integrar um plano de tratamento completo e baseado na evidência para o tratamento e prevenção das mesmas.

O síndrome de Sever é a causa mais comum de dor na região do “calcanhar” em crianças entre os 8 e 15 anos. Diz respeito a uma condição clínica dolorosa, na região posterior e inferior do calcâneo, presente durante e após atividades desportivas e/ou em crianças com excesso de peso.

Este síndrome assemelha-se ao síndrome de Osgood-Schlatter. Neste síndrome está subjacente apofisite calcaneana. A inflamação ao redor da linha epifisária é consequência das forças de tração em sentidos opostos entre o tendão de aquiles e a fáscia plantar e pelos microtraumatismos sucessivos na inserção tendinosa do calcâneo por contrações bruscas dos flexores plantares (gémeos, solhar, tibial posterior e outros de menor relevância)

A apofisite calcaneana é uma condição clínica limitadora, usualmente presente entre os 8 e 15 anos, mas também existente em crianças mais novas, sobretudo se praticarem desporto com uma elevada frequência semanal e em desportos como o futebol, basquetebol e ginástica. Normalmente, é bilateral (em 60% dos casos) e as radiografias mostram alterações escleróticas, enquanto a ressonância magnética evidencia sinais anormais de alta intensidade na epífise calcaneana posterior e tecidos moles circundantes.

 

Intervenção

Na literatura as estratégias de intervenção passam pelo repouso ou cessação da atividade, almofada sob o calcanhar “heel pad”, ortótese, mobilização, alongamento e fortalecimento muscular, ligadura funcional, terapia farmacológica e gelo.

Introdução

 

O síndrome de Osgood-Schlatter é uma causa comum de dor na região anterior do joelho em crianças, associada com os picos de crescimentos, nos rapazes entre os 12 e 15 anos e nas raparigas entre os 10 e 12 anos. 

É mais comum em rapazes (3:1) e em mais de 30% dos casos a sintomatologia é bilateral. 

 

Etiologia

 

Com base em estudos cadavéricos e radiológicos, a teoria mais aceite é o Síndrome ser causado por contrações bruscas do músculo quadricípite com repercussão na inserção tendinosa na apófise tíbial, condicionando múltiplas fraturas de avulsão, ainda que de pequenas dimensões. O processo de regeneração e consolidação consequente é a causa do aumento da dimensão da tuberosidade anterior, visível nas crianças que sofrem deste síndrome (entendido como uma saliência óssea e dolorosa abaixo da rotula, no prolongamento do tendão rotuliano). 

 

A idade de início dos sintomas pode ter como base o desequilíbrio considerável, entre a força de tração exercida pelo tendão do quadricípite e capacidade de tolerar essa mesma tração pelo osso, visto o crescimento ósseo ser mais rápido do que o crescimento muscular.  

 

Esta patologia está portanto, obviamente associada com encurtamentos musculares do músculos posteriores da coxa e da perna (hamstrings e gémeos, solhar, respetivamente).

 

Sinais e Sintomas

 

A criança relata dor na região da tuberosidade anterior da tíbia. 

 

Piora com a realização da atividade (como corrida, salto, agachamento e em atividades que solicitem esforços em posições de maiores graus de flexão do joelho) e quando é submetida a um traumatismo direto da face anterior do joelho. 

 

Os desportos mais associados a esta patologia são o futebol, ginástica, atletismo e desportos que envolvam saltos com grande frequência, como trampolins, basquetebol e voleibol.

 

A contração resistida do joelho é muitas vezes provocadora da dor. 

 

Diagnóstico Diferencial

 

Ter em consideração, como em qualquer outra condição clínica dolorosa na criança, outros diagnósticos possíveis e investigação, na presença de trauma, sintomas sistémicos (febre, perda de peso, mau estar), dor óssea ou articular, dor noturna, dor constante, após repuso. 

 

Neste síndrome, é fundamental atendendo à localização, sintomatologia e história clínica, as seguintes condições: tendinopatia rotuliana, síndrome patelo-femural, tendinopatia ou bursite da pata de ganso, condromalácia patelar, osteomielite proximal da tíbia, infeções, tumores e cistos. 

 

Complicações

 

Algumas das complicações deste síndrome, caso não haja uma correta gestão e controlo dos sintomas, pela parte do médico, fisioterapeuta e família são:

-Fratura de osso sucondral na epífise;

- Deformidade considerável na eípifise resultando em incongruência articular;

- Maior predisposição para doença degenerativa;

- Patela alta em consequência ao aumento de tensão do quadricípite (reto anterior) e, como tal, riscos acrescidos, como tendinopatia do rotuliano, síndrome patelo-femural;

- Avulsão da tuberosidade anterior da tíbia;

- Condromalácia;

 

Prognóstico 

 

O Prognóstico deve ter em conta os picos de crescimento da criança em causa (atender ao crescimento atual e expetativas de paragem, tendo em conta a altura dos pais, ou se possível a estudos radiológicos e ainda, para as raparigas, o início da menstruação), uma vez que os sintomas, tipicamente cessam no fim do crescimento da criança/adolescente. 

 

Fisioterapia

 

O tratamento com fisioterapia é útil na correção de desequilíbrios musculares (força), diminuição da tensão muscular (geralmente dos músculos posteriores e laterias da coxa e  posteriores da perna), optimização da relação do pé com o solo, melhoria do alinhamento do membro inferior e/ou intervenção em alguns factores de risco (aumento do ângulo Q, patela alta, pé pronado, etc).

 

Além deste tipo de trabalho, o fisioterapeuta deve em parceria com a criança, a família e treinador, aconselhar para uma gestão controlada da atividade física, optimização do gesto técnico sem procurar interferir na performance e mudança de equipamento desportivo ou terreno de prática, se necessário. 

 

 

A escoliose é referente a uma alteração da curvatura normal da coluna vertebral. Na coluna temos algumas curvaturas que são normais, ou fisiológicas e outras que não são. As curvaturas fisiológicas têm a função de garantir maiores graus de mobilidade da coluna e de proteção a órgãos. Na região cervical e lombar, a curvatura assumida é a lordose, isto é, uma curva interior, conferindo uma concavidade. Na região dorsal, a curvatura assumida é a cifose, isto é, uma curva exterior, conferindo uma convexidade.

Estas curvaturas fisiológicas estão no plano sagital, ou seja, de frente para trás. No caso da escoliose existe um desvio lateral da coluna, com torção ou rotação das vértebras que constituem a coluna, condicionado uma curvatura que se assemelha com um “S” ou um “C”. No caso da primeira, estão presentes duas curvas, uma superior e outra inferior, em direções opostas, muitas vezes como mecanismo compensatório da curva principal.

Simultaneamente ao desvio lateral da coluna, na escoliose as curvaturas fisiológicas podem ser invertidas ou pronunciadas.

 

Tipos de Escoliose

Podemos classificar a escoliose em dois tipos principais, segundo a alteração estrutural ao nível dos corpos vertebrais, a escoliose estrutural e não estrutural.

Estrutural: são aquelas em que a curva ou inclinação lateral da coluna está acompanhada por uma rotação dos corpos vertebrais. A causa é geralmente idiopática (desconhecida), sem ser secundária a outra patologia e tem um carácter evolutivo nos anos de crescimento das crianças/adolescentes.

Não estrutural: existe somente uma inclinação lateral da coluna, sem rotação dos corpos vertebrais associada. É habitualmente secundária a outra patologia, por exemplo pode ser uma curva compensatória a uma escoliose de dupla curva ou pode ser uma escoliose secundária a uma dismetria de membros, alteração muscular (inibição ou contratura muscular), secundária a uma hérnia discal, pela postura anti-álgica assumida.

 

Causas

Existem muitas hipóteses, dentro delas as causas musculares, ósseas ou posturais assumem a maior relevância. No entanto, para diversos autores, não se pode excluir a possibilidade de alterações hormonais, neurológicas, de má oclusão, bloqueio vertebral ou disfunção vestibular. Por outro lado, o componente genético pode também ser subjacente à origem da deformidade.

 

Diagnóstico

Através de uma avaliação física e de exames complementares, como é o caso da radiografia com várias incidências. Um teste muito utilizado na avaliação é o de pedir ao utente para alcançar os pés, com as mãos, na posição de pé, sem fletir os joelhos e verificar a rotação dos corpos vertebrais, através da convexidade dada pela gibosidade das costelas. Na radiografia o método mais objetivo de medição dos graus é o ângulo de Cobb.

 

Tratamento

Consoante a avaliação e ângulo de Cobb, o tratamento pode ser realizado de forma conservadora ou cirúrgica. Esta última, é muitas vezes a opção para graus superiores a 40 ou 50º.

Para ângulos inferiores a 15º, não necessita de tratamento, apenas vigilância da eventual progressão, a cada 4-6 meses.

A partir dos 20º e de um crescimento rápido, o tratamento é importante na progressão da escoliose.

A fisioterapia, nos casos de escoliose, desempenha um papel fundamental no controlo da progressão. Através da mobilização acessória, técnicas mio-fascias para regularização do tónus muscular, restabelecimento da função articular em articulações periféricas, técnicas dirigidas para o disco intervertebral e raízes nervosas eventualmente comprimidas, consegue-se promover uma melhor mobilidade intersegmentar em todos os níveis vertebrais, prevenindo assim a evolução e diminuindo a sintomatologia. A Reeducação Postural é fundamental. Além disso, a fisioterapia, pode ainda promover o aumento das capacidades ventilatórias, através de técnicas dirigidas à expansão pulmonar. 

À dor crónica na virilha e respectiva zona inguinal dá-se o nome, muitas vezes, de pubalgia. Mas este termo é muito controverso pois a sua etilogia pode ser variada e não foi encontrado ainda um consenso acerca da melhor forma de examinar este tipo de atletas e rapidamente definir perante que condição é que estamos

A pubalgia refere-se a uma condição clínica dolorosa na região abdomino-inguino-femoral, que surge por “overuse”, particularmente prevalente em jogadores de futebol de diferentes grupos etários e de nível competitivo. Existem diversas teorias que procuram explicar os motivos de aparecimento de dor nesta região. Uma das mais aceites é a teoria músculoaponevrótica em que a dor surge como consequência do desequilíbrio muscular ao nível da sínfise púbica, entre a parede abdominal anterior e a hipertrofia dos músculos dos membros inferiores, desencadeando uma excessiva tensão nas inserções músculo-tendinosas na púbis. 

Para Biedert 2003 citado em Puig et al, 2004) a pubalgia é causa de uma anormalia na inserção do recto do abdómen com um dos ramos do púbis e uma deficiência no bordo posterior do canal inguinal sem sinais de hérnia. O anel inguinal externo está aberto a aponevrose do obliquo externo e a fascia transversal estão estiradas.

 

Para Busquet (1985) a pubalgia é a expressão de sintomas localizados ao nível do púbis, com irradiações dolorosas para os adutores, para os abdominais e para as arcadas crurais. Estas irradiações não são constantes, dependendo da gravidade da pubalgia, sendo que isoladas ou associadas.

 

Associam-se ainda algumas anomalias congénitas ou adquiridas da parede abdominal, sobretudo nas suas localizações mais inferiores, em particular no canal inguinal, como fragilidade da parede posterior, hérnias congénitas ou adquiridas.

 

Atendendo às múltiplas teorias que procuram explicar a etiologia deste síndrome, compreende-se que o diagnóstico seja também ele um desafio para os clínicos. O diagnóstico é muito difícil principalmente se a dor tiver uma causa crónica não só pela complexa anatomia da zona como pela possibilidade de existir mais de uma lesão que provoque a dor (Morelli and Smith, 2001).

 

Factores de Risco

Os atletas que participam em desportos que impliquem esforço repetido, movimentos rápidos e mudanças rápidas de direcção são os que estão perante mais factores de risco (Fricker et al, 1991; Tucker A.M., 1997 citados em Verrall et al, 2001)

  • Factores Intrínsecos:

- reduzida flexibilidade da cadeia muscular posterior e do psoas-ilíaco;

- Hiperlordose lombar;

- Artropatia da articulação sacro-ilíaca, sacro-lombar;

- Disfunção da articulação temporo-mandibular ou má oclusão;

- Defeitos no apoio plantar;

- Dismetria dos membros inferiores;

  • Factores Extrínsecos:

- Treino incorrecto;

- Calçado inadequado;

- Condições de treino inadequadas 

 

Diagnóstico

Para se obter um bom diagnóstico é preciso obter bons dados subjectivos (não só em relação a episódios anteriores mas também ter alguns conhecimentos da modalidade para rapidamente se conseguir chegar ao mecanismo de lesão, se este existir claro) e conduzir o exame de maneira a excluir-se patologias ou regiões que possam dar sintomas e dor referida para a área em causa (patologia abdominal, patologia óssea, inflamatória ou infecciosa, patologias neurológicas, tumores (Puig et al, 2004).

 

Para que seja realizada uma boa avaliação do atleta é necessário que o examinador esteja familiarizado com a actividade desportiva e o possível mecanismo de lesão. Deve examinar a virilha, as ancas, o abdómen, a coluna e as extremidades inferiores (Le Blanc and Le Blanc, 2003) e realizar os movimentos activos da anca lombar, os testes dos abdominais e dos adutores (Puig et al, 2004). 

 

Sinais e Sintomas

A pubalgia é caracterizada por dor que geralmente tem início após sessões intensas de treino e de jogo num curto espaço de tempo, 3 a 4 jogos por semana, sem período suficiente de descanso entre eles. 

Com o tempo, a dor aumenta progressivamente e irradia ou propaga para os músculos adutores, osso púbico, parede abdominal anterior, períneo e ancas. 

Depois de um treino ou jogo intenso, o atleta tem dificuldade em andar, especialmente em subir degraus. Enquanto anda, o atleta adopta uma marcha anti-álgica, flectindo o tronco. 

No sono, geralmente a posição mais confortável é o decúbito lateral com as ancas e joelhos flectidos. De referir que esta condição interfere na maioria dos casos com o padrão de sono. O sair da cama é bastante doloroso, bem com o início da marcha. 

O espirrar, tossir, defecar e mesmo urinar são por vezes acompanhados por dor na região púbica. Alguns atletas relatam também dor nas relações sexuais na fase aguda. 

 

 

Retorno à competição

O retorno à actividade pode ser feito às 8 semanas aos lesão aguda e às 12 semanas após lesão crónica (Daham R., 1997 citado em Morelli and Smith, 2001).

 

Fases de tratamento

A reabilitação conservadora desta condição clínica pressupõe uma abordagem multidisplinar, desde a terapia farmacológica, reabilitação física através da terapia manual e da terapia instrumental e o ensino ao utente. As fases de reabilitação podem dividir-se em fase aguda, sub-aguda e de retorno à prática desportiva.

  • Fase aguda: 

- Principal objectivo é a diminuição da dor, garantida através de terapia farmacológica e terapia manual e instrumental para relaxamento muscular. 

- As estratégias de intervenção mais utilizadas são: electroestimulação, alongamento global (RPG) e analítico, utilização de palmilhas e fortalecimento isométrico.

  • Fase sub-aguda:

- O fortalecimento muscular pode ser realizado com recurso a exercícios concêntricos e excêntricos. 

- Treino cardiovascular no ginásio ou piscina.

- Utilização da manobra de Cyriax ou massagem transversal profunda para estimular a micro-circulação e reduzir fibroses. 

- Utilização de exercícios para aumentar a estabilidade da cintura lombo-pélvica (core).

- Introdução gradual da corrida no treadmill ou relva natural.

  • Retorno à prática desportiva:

- Corrida aeróbia com aumento progressivo da velocidade.

- Introdução do treino anaeróbio. Exercícios com sprints, saltos e mudanças de direcção.

- Treino com bola e simulação de situações de jogo.

- Importante o atleta manter trabalho postural, fortalecimento excêntrico e trabalho pliométrico após a alta clínica.

Introdução

O labrum (representado pelo anel cinzento na imagem) é uma fibrocartilagem de disposição periférica em relação à cavidade glenóide com a finalidade de aumentar a concavidade da mesma melhorando assim a congruência articular.

 

As lesões do labrum são relativamente comuns, especialmente em desportistas que executem movimentos balísticos do ombro acima da cabeça (badminton, ténis, voleibol, basebol, cricket) e em desportos de contacto (rugby e futebol americano). Tendo em conta que o labrum desempenha um papel fundamental na estabilidade do complexo articular do ombro, uma lesão nesta estrutura condiciona instabilidade anterior/posterior/ inferior (dependendo do local de lesão do labrum), podendo em caso de lesões mais severas ou recidivas evoluir para instabilidade multidireccional, acarretando portanto um risco crescente luxação.

Além disso, como a capacidade tênsil do labrum é inferior à da cápsula articular, o risco de lesão do labrum aumenta quando a gleno-umeral é sujeita a stress anterior (exemplo: luxação anterior). 

Posto isto, verifica-se que a luxação do ombro pode originar lesões do labrum, e que estas, pela instabilidade que originam na articulação, podem propiciar luxações recidivantes. 

 

Tipos de lesão

 

As ruturas do labrum podem ser do tipo Bankart ou SLAP (superior labrum, anterior and posterior –to the bíceps):

Bankart: a região antero-inferior do labrum é lesada. Ocorre muitas vezes como consequência da luxação anterior. Pode condicionar perda da integridade do ligamento gleno-umeral inferior.

SLAPa região superior do labrum é lesada. Ocorre muitas vezes no seguimento de forças de desaceleração bruscas (a seguir a um lançamento balístico) ou forças súbitas de tração ao bicípite. Se o tendão do bicípite (que se insere na região superior do labrum) sofrer rutura, o ombro torna-se instável e o suporte dos ligamentos gleno-umerais superiores é perdido, aumentando a instabilidade. As lesão de SLAP podem ser de 4 tipos.

 

Lesões do labrum no Rugby

O complexo articular do ombro é frequentemente lesado em jogadores de rugby, especialmente quando se executa a placagem (49 a 72% das lesões). As luxações do ombro são comuns e as complicações associadas (lesões do labrum, da coifa e fraturas) condicionam tempos de paragens longos. As luxações contabilizam 14% das lesões do ombro, com 62% a ocorrerem na placagem. 

Num estudo realizado com jogadores de rugby profissionais que realizaram artroscopia, detectou-se que 35% dos jogadores tinham lesão de SLAP, dos quais 17% tinham de Bankart associada, 11% tinham lesão labral posterior e 11% tinham quer lesão anterior e posterior do labrum. 

 

Tipo de Cirurgia

A cirurgia a este tipo de lesões tem em conta, além da reparação anatómica do local lesado, a garantia da estabilidade articular, de forma a prevenir eventos futuros através dos mecanismos de luxação. 

A cirurgia adoptada, de forma geral, pode ser de 2 tipos: aberta ou por via artroscópica. Hoje em dia, fruto do melhor conhecimento anatómico da patologia, do ganho de experiência por parte dos cirurgiões e da evolução do material artroscópico, a técnica artroscópica é a eleita pela maior parte dos cirurgiões. Ambas apresentam taxas de recidivas semelhantes: 4 a 18%. 

 

Tempo de Recuperação

O tempo de reabilitação pós cirúrgico dura entre 4 a 6 meses.

 

Implicações da Cirurgia

A cirurgia condiciona a imobilização parcial do membro durante 6 semanas, garantida através de um sling, a usar sempre em ambientes instáveis (em redor de crianças, animais, multidão, etc) e durante o sono.

Limites na amplitude de flexão e rotação externa do ombro nas 3 primeiras semanas, devido à fragilidade da estrutura.

Início de actividades desportivas que vão de encontro ao praticado pelo atleta (sem incluir contacto), aproximadamente às 12 semanas.

Limitação na amplitude de rotação externa do ombro, mesmo após o tempo de reabilitação. Esta perda de amplitude é necessária, dado que está associada com uma menor taxa de recidiva. 

Procure profissionais de saúde adequados à sua condição clinica. Siga as orientações do médico e fisioterapeuta responsável.

 

 

Subluxação e Luxação do ombro

 

A articulação gleno-umeral é a que mais sofre instabilidade no corpo humano (luxação e subluxação), com incidência de 17 casos por cada 100 mil habitantes por ano. Esta incidência, aumenta em desportistas, e especialmente nos desportos que envolvem contacto físico, como é o caso do rugby, onde as luxações contabilizam 14% das lesões do ombro. 

A instabilidade anterior representa aproximadamente 85% dos casos de luxação traumática. Após um primeiro episódio de luxação, a taxa de recidiva é bastante significativa e tem em conta factores como a idade, laxidão ligamentar, magnitude dos defeitos ósseos, participação em desportos de contacto e tempo decorrido entre o primeiro episódio e a cirurgia.

Segundo um estudo de Robinson foi concluído que a taxa de recidiva após 2 anos do primeiro episódio era de 55% para utentes com menos 35 anos, 86% para utentes com 15 anos ou menos e 26% para os que tinham mais de 35 anos. Este estudo não contemplou unicamente desportistas, mas por certo, que a taxa seria maior nesta população e, especialmente se praticassem desportos de contacto, como é o caso do rugby.

 De facto, atendendo as percentagens de recidiva bastante altas nos atletas, hoje em dia, a maior parte dos médicos ortopedistas decide intervir cirurgicamente, após o primeiro episódio. 

Associado à luxação do ombro, estão muitas vezes, as lesões do labrum (tema do qual falaremos na próxima semana), pelo que a cirurgia tem em conta, além da garantia da estabilidade articular, a reparação anatómica do labrum.

 

Implicações da Luxação

Após um episódio de luxação, o membro deverá ser imobilizado com um sling durante um período de 3 semanas, recorrendo à fisioterapia de forma a diminuir a dor e controlar a resposta inflamatória.

 

“Tenho uma sensação de formigueiro da coxa até ao pé”

As neuropatias periféricas são distúrbios relativamente comuns, mas é desconhecido para a grande maioria das pessoas o papel da fisioterapia na sua resolução. O termo neuropatia periférica diz respeito a um distúrbio na condução nervosa do nervo periférico (exemplo: nervo mediano, cubital, ciático, etc), algures no seu trajecto, seja por mecanismo de compressão ou de não compressão. Os sintomas e sinais clínicos mais frequentes são: “formigueiro”, “adormecimento” e sensação de “cortiça” em determinadas áreas do corpo, diminuição da sensibilidade e da força. 

Com o correto diagnóstico, baseado na combinação da história clínica, exame físico, estudos da condução nervosa e conhecimento detalhado dos locais frequentes de compressão nervosa, a intervenção é dirigida e objectiva para a causa do problema, com resultados satisfatórios e rápidos. 

Síndrome do conflito posterior do tarso

 

A dança é uma actividade de grande exigência atlética, que pode conduzir a um elevado número de lesões, particularmente na região do tornozelo, possivelmente devido à amplitude extrema do movimento articular de flexão plantar do mesmo, que os bailarinos, especialmente do sexo feminino possuem, para realizar a ponta e meia ponta tão características do ballet. De facto, de acordo com estudos de Motta-Valencia (2006) e Hincapié (2008) o complexo articular do pé é a região anatómica mais vulnerável a lesão, com uma incidência de 34% a 62% de todas as lesões reportadas em bailarinos.

 

Estas posições de flexão plantar extrema produzem forças excessivas no compartimento posterior da articulação tíbio-társica, resultando muitas vezes em conflito (impingement), dor e incapacidade, representando na maioria das vezes um desafio no diagnóstico. 

 

O síndrome de conflito posterior do tarso (SCPT) refere-se a um grupo de entidades patológicas que resultam da flexão plantar extrema, de forma repetitiva ou traumática, causando um conflito das estruturas ósseas e/ou dos tecidos moles envolventes (Hamilton, 2008). A agressão provocada repetidamente, leva a um evento de sobre uso, onde estão associadas alterações cinéticas no músculos e articulações (inclusive as periféricas), predispondo a SCPT por instabilidade articular e/ou diminuição do espaço entre a tíbia e o calcâneo, comprimindo os tecidos moles ou estruturas ósseas que se encontram na região posterior do tornozelo.

 

Causas

 

As causas frequentemente associadas ao síndrome conflito posterior do tarso são multifactoriais e podem ser diferenciadas entre lesões por impingiment ósseo e dos tecidos moles.

 

Existem outras condições clínicas que podem referir dor na região e que têm de ser inseridas no diagnóstico de forma a realizar o diagnóstico diferencial, tais como, tenossinovite do longo flexor do grande dedo (que pode coexistir com a SCPT), osteocondrite articular e fratura subastragaliana (Maquirriain, 2005).

 

Intervenção

 

Atendendo ao facto das bailarinas praticarem num grande número de horas, os mesmos movimentos, todos os dias, durante muitos anos, é importante considerar que o alinhamento, a técnica apropriada e o padrão motor de recrutamento são dos aspetos mais importantes no que se refere à prevenção de lesão (Wilson e Kwon, 2008; Hamilton, 2008).

 

Quando a lesão resulta de uma disfunção do alinhamento, défice proprioceptivo ou desequilíbrio muscular e desordem do movimento na articulação, toda a cadeia cinética deve ser considerada no tratamento da lesão no complexo do pé, uma vez que a extremidade inferior tem mais de 25º de liberdade de movimento do pé à anca, permitindo compensações, incluindo restrições articulares e/ou alterações estruturais. Com o tempo, estas mesmas compensações podem também ser as responsáveis de hipermobilidade patológica, instabilidade e dor nas articulações onde a compensação ocorre. (Hamilton, 2008; Abisseti et al., 2009).

 

A resolução do SCPT é na maior parte das vezes conservador, no entanto, a intervenção cirúrgica poderá ser a única solução quando houver persistência dos sintomas com o tratamento conservador, diminuição persistente da flexão plantar e confirmação do síndrome por radiografia e ressonância magnética. Quando a causa é a instabilidade funcional, a intervenção cirúrgica deve ser também realizada ao nível dos ligamentos. 

 

A resolução conservadora ou não cirúrgica passa pela fisioterapia consistindo inicialmente na limitação das actividades/gestos dolorosos (geralmente posição de ponte e semi-ponte) e terapia manual englobando técnicas articulares de mobilização e técnicas dirigidas às lesões dos tecidos moles envolventes. Deverá ser tido em conta uma avaliação de todo o membro inferior e do tipo de pé, podendo a utente beneficiar de uma palmilha para utilizar enquanto não está a praticar ou mesmo mudança de calçado para a actividade. 

 

Importância de um dispositivo de biodfeedback eletromiográfico

 

Deverá também ser realizado em conjunto com o utente e com recurso a um disposto de eletrobiofeedback (physioplux, por exemplo) exercícios para melhorar o recrutamento muscular nas posições de ponte, semi-ponte ou de instabilidade (bozu ou tábua de balanço) com correcção do alinhamento articular. De facto, se houver melhoria na activação de músculos como o tibial posterior, longo flexor dos dedos, longo flexor do grande dedo e peroneais , o astrágalo move-se anteriormente na flexão plantar, reduzindo o impacto articular do calcâneo com a extremidade inferior e posterior da tíbia. No sentido oposto, se os gémeos estiverem sobreativos, vão condicionar a elevação do calcâneo, provocando que o trígono ou o processo de Stieda sejam comprimidos entre a tíbia e o calcâneo. 

 

Concluiu-se que não sendo possível alterar a anatomia do bailarino, por vezes é possível intervir a nível funcional melhorando a capacidade técnica de forma obter um melhor desempenho e a actuar preventivamente em relação às lesões, uma vez que estas podem apresentar padrões cinéticos próprios, relacionados com a função muscular, a estabilidade postural e a rigidez articular.

Prevenção de lesões no Desporto

O Programa de prevenção de lesões 11+ é constituído por 3 partes:

  • Parte 1: exercícios de corrida a velocidade reduzida combinados com alongamentos ativos e contactos controlados com o parceiro.

  • Parte 2: seis conjuntos de exercícios, com enfoque na estabilidade/força do membro inferior e cintura lumbo-pélvica, equilíbrio e pliometria/agilidade, cada um com três níveis de dificuldade crescente.

  • Parte 3: exercícios de corrida a velocidade moderada / elevada, combinados com movimentos de mudança de direção.

  • Elementos Chave do Programa: 

Atendendo ao número elevado de lesões musculares já ocorridas no Mundial de Futebol 2014 (Fábio Coentrão, Rui Patrício, Hugo Almeida, Hélder Postiga, André Almeida, Matt Hummels, Jozy Altidore, De Rossi, De Gea) e as classificações das mesmas pelos departamentos clínicos responsáveis por cada equipa, parece-nos pertinente a exposição da mais recente classificação de lesões musculares: Consenso de Munique.

Recentemente foi divulgado um documento (Consenso de Munique) que procura garantir uma classificação clara das lesões musculares, com vista, a facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde e delinear o prognóstico e quais as estratégias de tratamento mais eficazes para cada caso.

Este documento, teve como ponto de partida o preenchimento de um questionário, desenvolvido por Hans-Wilhelm Mueller-Wohlfahrt, Lutz Haensel, Peter Ueblacker, por parte de 30 experts na área da medicina desportiva de equipas da primeira divisão de Inglaterra, Estados Unidos da América, Austrália e de organizações como a FIFA, UEFA e Comité Olímpico de vários Países, abrangendo portanto vários desportos com elevada prevalência de lesões musculares, tais como futebol, cricket e rugby. O questionário estava dividido em 3 categorias: primeiro, uma descrição individual e subjectiva dos termos mais utilizados para designar as lesões musculares e, a indicação dos respectivos termos em duas classes (lesão estrutural ou funcional). Na segunda categoria, os experts tiveram que associar e comparar dois termos aparentemente semelhantes, tais como:  “strain” e “tear”. E na última categoria tiveram que realizar uma hierarquia com base na severidade crescente para cada um dos termos utilizados para designar as lesões musculares.

Após o preenchimento do questionário, os autores principais do mesmo realizaram um “consensus meeting” com 15 experts na área da lesão muscular e de especialistas em medicina desportiva de equipas da primeira divisão e das selecções nacionais de diversos desportos. Com base nos resultados obtidos pelo questionários e após um confronto e revisão da anatomia funcional e estrutural , da fisiologia do tecido muscular, epidemiologia das lesões musculares e das classificações anteriores, surgiu este novo modelo de classificação, mais unânime e abrangente. De facto, a terminologia adoptada só foi aceite após existir um consenso de todos os experts.

Apesar disto, a classificação mais utilizada é ainda a de Stoller, 2007 (MRI-Based) que diferencia as lesões musculares em quatro graus: grau 0 sem descobertas patológicas, grau 1 com edema muscular mas sem lesão tecidular, grau 2 com rutura parcial das fibras musculares e grau 3 com rutura completa. Contudo, as limitações deste modelo de classificação e das anteriores (O´Donoghue, 1962; Ryan, 1969; Takebayashi, 1995; Peetrons, 2002) são a ausência de subclassificações nesses mesmos graus, condicionando que lesões com diferente etiologia, estratégia de intervenção e prognóstico sejam categorizadas no mesmo grupo.

Por seu lado, o Consenso de Munique, procura alargar o modelo de classificação com base no mecanismo etiológico (indireto ou direto), e se existe ou não lesão estrutural, com base em exames complementares de diagnóstico. Além disso, faz uma clara definição para cada lesão muscular e uma descrição dos aspetos diferenciadores para cada uma delas, de acordo com os sintomas e sinais clínicos, localização e sinais radiológicos (consultar artigo)

 

A definição proposta pelo Consenso de Munique para cada tipo de lesão é a seguinte:

Tipo 1A (desordem muscular induzida pela fadiga): aumento do tónus muscular devido a sobrecarga e alterações na superfície e métodos/padrões de treino.

Tipo 1B (“Soreness” muscular após a actividade): dor muscular mais generalizada consequente a movimentos de desaceleração excêntricos.

Tipo 2A (desordem muscular de causa espinal ou lombo-pélvica): aumento do tónus muscular devido a alterações funcionais ou estruturais espinais ou do complexo lombo-pélvico.

Tipo 2B (desordem muscular de causa neuromuscular): área de aumento do tónus muscular que pode resultar de disfunção do controlo neuromuscular como a inibição recíproca.

Tipo 3A ( Rutura parcial minor): rutura com um diâmetro máximo de menos um fasciculo.

Tipo 3B (Rutura parcial moderada): rutura com um diâmetro superior a um fasciculo.

Tipo 4 (Sub total ou rutura muscular completa ou avulsão tendinosa): rutura envolvendo na totalidade ou quase todo diâmetro muscular ou lesão tendinosa com compromisso da inserção no osso.

Contusão: traumatismo direto na superfície muscular, causado por uma força externa. Condiciona um hematoma circunscrito ou difuso no compartimento, provocando dor e diminuição da amplitude de movimento.

A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho é cada vez mais frequente em atletas entre os 15 e os 25 anos de idade. O principal mecanismo de lesão é caracterizado pela rotação da perna sobre o pé fixo no chão, com o joelho em semi-flexão.

No futebol europeu, as lesões do LCA constituem 43% do total de lesões do complexo articular do joelho. O risco de lesão é maior em jogadores de elite, pelo maior tempo de exposição e pelos maiores skills, estando inerente mudanças de direcção bruscas, e em atletas do sexo feminino (2 a 3 vezes maior), consequente a maiores alterações biomecânicas ou anatómicas, maiores défices neuromusculares e razões hormonais. Em muitos casos, a lesão é responsável pelo fim da carreira desportiva. Num estudo de 1995 de Roos, Ornell, Gardsell apenas 30% dos jogadores de futebol estavam activos, 3 anos após a lesão, o que não se verifica actualmente devido aos progressos da medicina e, especialmente da fisioterapia, com um papel fundamental nas fases pré- e pós-operatório.

 

Sendo este ligamento um dos principais estabilizadores do joelho, a sua lesão origina uma instabilidade mecânica e funcional da articulação. O LCA garante a estabilidade do joelho através do controlo da rotação da tíbia em relação ao fémur e providencia uma resistência à excursão anterior da tíbia (gaveta anterior) de cerca de 86%. A rutura do ligamento pode induzir outras patologias do joelho, tais como: osteoartrite, lesão meniscal e da superfície condral.

 

A rutura do LCA pode-se diagnosticar através de avaliação especifica mediante testes ortopédicos e confirmada pela realização de uma Ressonância Magnética. Quando existe uma rutura total, outras estruturas como o menisco interno e o ligamento lateral interno também se podem romper, neste caso teríamos a chamada lesão da “tríade”.

 

As ruturas parciais podem evoluir bem através de tratamento conservador, Fisioterapia, se o caso tiver indicação para tal. A idade e o nível de actividade física é determinante para a decisão cirúrgica, no entanto há que ter em mente as consequências a longo prazo de não possuir um LCA reconstruido, como a menor estabilidade da articulação do joelho e o aumento do risco de contrair lesões meniscais e condrais. Uma pessoa ou atleta jovem e activa beneficiará de uma opção cirúrgica ao LCA, já que lhe permitirá regressar á actividade normal. Sem esta “reparação” aumenta o risco de recidiva de entorse e lesões adicionais. No entanto, reforçando mais uma vez, cada paciente terá de ser avaliado personalizadamente e tomada a decisão mais correcta para o seu caso especifico.

 

Quanto à Fisioterapia pós cirúrgica, o protocolo será determinado e influenciado pelo procedimento especifico e enxerto utilizado. Inicialmente quer-se promover a diminuição do edema, obter a extenção máxima do joelho e iniciar movimiento. Parâmetros como o restauro da amplitude de movimento, fortalecimento, equilibrio, propriocepção são fundamentais ao longo de um processo que pode ter uma duração entre 5 a 7 meses.

Na última década, o departamento médico do FC Barcelona registou 150 lesões que condicionaram a perda de pelo menos um jogo. Destas, 60 envolveram rutura dos hamstrings (músculos posteriores da coxa). Com base nestes dados, conclui-se, em média 6 ruturas deste grupo muscular por época (1), indo de encontro aos números obtidos por outros clubes europeus de futebol (2).

 

As lesões musculares representam mais de 30% do total dos casos observados em clínicas de medicina desportiva e são a maior causa de tempo perdido no desporto (média de 90 dias  e 15 jogos /clube/época  no futebol inglês) (3).

 

O que são?

As ruturas musculares podem ter como mecanismo etiológico, isto é advir, de um contusão ou laceração (traumatismo direto) ou mais frequentemente de uma forma indirecta, na consequência de um estiramento brusco do músculo, geralmente produzido por uma contracção rápida e forte do mesmo (exemplo arranque e desaceleração de uma corrida).

Atendendo ao facto dos músculos serem estruturas contráteis altamente vascularizadas e inervadas, sempre que ocorre a rotura de fibras, sente-se uma dor aguda localizada, muitas vezes descrita como uma facada, picada e na fase imediatamente após a lesão como que tivessem sido atingidos por uma pedra.

Graus de severidade

A gravidade da lesão é determinada pelo número de fibras que perdem a continuidade, podendo a lesão ser classificada de rutura de grau I,II e III.

O grau I corresponde a pequenas lesões (até 10% das fibras musculares envolvidas), também designadas de micro-rupturas.

No grau II existe lesão de até 90% das fibras musculares.

O grau III implica a ruptura de mais de 90% das fibras musculares ou uma ruptura completa. Estas últimas geralmente ocorrem junto à transição de músculo para tendão ou já no próprio tendão em si.

 

Em quanto tempo se reabilita uma rutura muscular?

 

O tempo de recuperação está inerente a um conjunto de factores, tais como: o tipo da rotura muscular, a intervenção a que é sujeito, aspectos próprios do utente, morfologia, peso, idade, género e raça.

 

Em termos gerais e assumindo que se realiza uma intervenção adequada , temos os seguintes tempos:

- Grau I: 8 a 10 dias

- Grau II: 3 a 4 semanas

- Grau III: 4 a 6 semanas

 

Factores de risco

 

Em baixo seguem-se alguns dos factores de risco para ruturas dos hamstrings (músculos posteriores da coxa)

Rutura prévia;

Reduzida força muscular dos Hamstrings (valor de Conventional Strengh Ratio abaixo das referências);

Idade (quanto maior a idade do atleta, maior é o risco);

Reduzida flexibilidade dos Hamstrings  e Quadricípite;

Raça (atletas de raça negra e descendentes de Aborígenes têm maior risco, por serem na maior parte dos casos mais rápidos, atendendo ao maior número de fibras tipo II e consequentemente maiores os ângulos torque gerados ao nível dos hamstrings);

Género;

Maior tempo de prática desportiva ou alterações no programa de treino;

Insuficiente aquecimento;

Insuficiente estabilidade central (Core);

Fadiga muscular;

Posição em campo;

Técnica de corrida;

 

 

Factores que influenciam a diminuição das recidivas

Determinar o momento apropriado de retorno à competição;

Utilização de programas de aquecimento adequados (por ex FIFA 11+);

Integrar exercícios de controlo neuromuscular e estabilização do tronco nos programas de treino (individual);

Utilização de programas de fortalecimento funcional excêntrico;

 

 

- FC Barcelona Medical Services. Clinical practice guide for muscular injuries. Epidemiology, diagnosis, treatment and prevention. Apunts Med Esport 2009; 164:179-203

- Ekstrand, J, Hägglund, M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med 2011; 39:1226-1232

– Woods, K, Bishop, P, Jones, E. Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Am J Sports Med 2007; 37: 1089-99

A concussão cerebral designa um termo genérico que abrange um espectro de lesões cerebrais resultantes de um trauma. É definido como um síndrome de disfunção neurológica que resulta das forças biomecânicas traumáticas, direta ou indirectamente, transmitidas para o cérebro.

 

As concussões cerebrais ocorridas nas mais diversas actividades desportivas são um tópico de exponencial estudo por parte da área médica, hoje em dia, com a publicação variada de diversas guidelines nos últimos 15 anos. No entanto, a patofisiologia da concussão permanece pouco clara, havendo, no entanto o consenso que predomina um distúrbio da função neurológica, em detrimento de uma lesão estrutural. Por isso mesmo, os exames médicos são na maioria das vezes normais e as alterações provocadas, são usualmente temporárias e com recuperação espontânea, se forem tomados os procedimentos corretos.

 

Atendendo à espontânea e rápida resolução dos sinais e sintomas, o risco dos atletas em os ignorar, na altura da lesão ou no período de recuperação nos dias seguinte, é bastante grande. A reintrodução precoce do atleta pode predispor o atleta a uma lesão cerebral mais severa e/ou tempo mais prolongado de recuperação, dado que o expõe sujeito a potencias recorrentes concussões com menos forças biomecânicas envolvidas. Este facto, de concussões repetidas pode mesmo, encurtar a carreira do atleta pelo risco potencial de persistir disfunção neurológica permanente.

 

- Sinais e Sintomas de Concussão Cerebral, no momento da lesão:

Sintomas: Dor de cabeça, tontura, visão “turva”.

Sinais Clínicos: Perda de consciência, expressão facial nauseada, vómitos, comportamento de jogo inapropriado, desequilíbrio, reacções lentificadas.

Alterações Comportamentais: Emoções inapropriadas, irritabilidade, nervosismo e ansiedade.

Disfunção Cognitiva: Tempos de reacção diminuídos, confusão/desorientação, défices de atenção e concentração, perda de memória para eventos anteriores ou futuros em relação à data da concussão.

Distúrbio de sono: Sonolência

 

- Questões de Memória:

Em que rua/campo estamos neste momento?

Em que parte do jogo estamos?

Qual a última equipa a pontuar?

Com qual equipa foi o último jogo?

Ganhamos o último jogo?

 

Nos links abaixo tem ao seu dispor dois documentos sobre a Concussão Cerebral da IRB e ainda a Sport Concussion Assessment Tool (SCAT 3) para adolescentes e adultos e também para crianças dos 5 aos 12 anos:

http://www.irbplayerwelfare.com/pdfs/Concussion_Guidance_for_the_General_Public_EN.pdf

http://www.irbplayerwelfare.com/pdfs/Appendix_1_Concussion_Recognition_Tool_EN.pdf http://www.irbplayerwelfare.com/pdfs/Appendix_2_SCAT3_EN.pdf

http://www.irbplayerwelfare.com/pdfs/Appendix_3_Child-SCAT3_EN.pdf

Segundo um estudo de Whitham (2013), as lesões do complexo articular do ombro são responsáveis por 46% dos dias de ausência nas provas competitivas, em jogadores de rugby de nível profissional. Dentro destas, destacamos hoje, as lesões na articulação acrómio-clavicular, que representam aproximadamente metade das lesões do complexo articular. (Andreani, Bonicoli, Parchi 2013)

 

No link abaixo fazemos uma breve revisão da articulação acrómio-clavicular e ainda um sumário da classificação da lesão e qual a melhor estratégia de intervenção, o mecanismo etiológico, diagnóstico e ainda alguns dos efeitos da ligadura funcional.

 

Lesão da articulação Acrómio-Clavicular

Introdução

As lesões do ombro, dentro das quais se encontram as lesões da articulação acrómio-clavicular (AC) são frequentes entre os atletas e constituem uma importante taxa de morbilidade. Representam aproximadamente metade das lesões do complexo articular do ombro em desportistas (Andreani, Bonicoli, Parchi 2013)

Estas afectam principalmente desportistas do sexo masculino (5 para 1), com uma maior incidência no grupo etário dos 20 aos 30 anos (Rockwood, Williams, Young 2004) que desempenham desportos de contacto, predispondo a lesões por macro-traumatismo. Assim sendo, surge com maior frequência nos desportos de contacto como futebol, rugby e basquetebol (Beim 2000).

 

Revisão

A articulação é suportada por estabilizadores estáticos e dinâmicos.

- Estabilizadores estáticos:os ligamentos da AC (superior, inferior, posterior e anterior), os ligamentos coraco- claviculares (trapezóide e conoide) e o ligamento coraco-acromial (Esperança Pina 1999; Fukuda, Graig, Kai-Nan, Cofield e Chão 1986; Kapandji 2002; Sellards 2004).

- Estabilizadores dinâmicos:Os músculos trapézio, grande dentado e deltóide são os estabilizadores dinâmicos reforçados pelas fibras do ligamento posterior AC (Fraser-Moddie et al. 2008; Sellards 2004). Na articulação AC a superfície articular da clavícula tem tendência a passar ligeiramente sobre o acrómio devido ao declive infero-medial da articulação (Sellards 2004). Por isto, e pelo facto da existência de pouco tecido subcutâneo que envolve a mesma, aumenta a incidência de entorses quando forças extremas são aplicadas na extremidade do ombro ou directamente na articulação (Fraser-Moodie, Shortt, and Robinson 2008; Lemos 1998).

 

Mecanismo etiológico

O mecanismo de lesão mais frequente é a queda sobre o ombro em adução, no qual a omoplata e ombro sofrem um deslocamento distal enquanto que a extremidade externa da clavícula permanece imóvel, pela acção dos poderosos ligamentos esterno-claviculares. As diferentes estruturas estabilizadoras da acrómio-clavicular vão cedendo conforme a magnitude das forças deformantes sendo inicialmente lesados apenas os ligamentos acrómio-claviculares, depois os coraco-claviculares e nas lesões mais graves igualmente a fascia trapézio-deltoideia.

 

Classificação

Pela diversidade de entorses da AC que podem surgir tornou-se necessário criar uma classificação que as categorizasse em diferentes tipos e grupos. A classificação de Rockwood and Young é a que reúne maior unanimidade entre a comunidade científica.Assim, segundo estes autores, consideram-se seis categorias de acordo com o grau de deslocamento da parte distal da clavícula, o envolvimento dos ligamentos acrómio- claviculares e coraco-claviculares, e a integridade da fáscia que recobre a musculatura do trapézio e do deltóide (Beim 2000; Gladstone et al. 1997).

Grau I: rotura parcial do ligamento AC - Grau II: rotura total do ligamento AC - Grau III: rotura total dos ligamentos AC e coraco-claviculares - Grau IV: clavícula é deslocada, posteriormente, para dentro ou através do trapézio. - Grau V: o grau de separação é maior que o anterior por causa do rompimento concomitante da fáscia delto- trapézio que se encontra inserida na parte lateral final da clavícula - Grau VI: deslocação inferior da clavícula até ao processo coroacoide ficando, deste modo, posterior ao tendão conjunto (coracobraquial e pequena cabeça do bicípite).

 

Diagnóstico

Presença de dor aguda na face superior do ombro após um episódio traumático, que agrava com a mobilização, com presença associada de uma deformidade (redutível nas primeiras semanas, apesar da dor) ao nível desta articulação, juntamente com achados imagiológicos característicos (Moura, Cartucho, Sacramento, 2012). A palpação é dolorosa e a clavícula pode estar móvel (sinal da tecla do piano). A dor exacerbada na adução forçada do membro (teste de Scarf) e na flexão anterior contra resistência com o antebraço em pronação (teste de O’Brien) também são característicos.

 

Intervenção

O tratamento não cirúrgico é considerado de escolha nos graus I e II. Já o cirúrgico é reconhecidamente melhor nos casos IV, V e VI. Entretanto, o tratamento da LAC aguda grau III ainda é controverso. No tratamento conservador de lesões de grau III, o utente muitas vezes é capaz de ficar sem qualquer dor, apesar de existir a possibilidade de instabilidade crónica na articulação e deformidade estética. O tratamento cirúrgico por sua vez permite resultados mais rápidos, mas compromete a cinemática do complexo articular do ombro (Smith, Chester, Pearse, Hing, 2011).

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